Асцит

Асцит

Асцитом называется накопление жидкости в брюшной по-лости; это характерный признак далеко зашедших заболева-ний печени (чаще всего -цирроза печени и алкогольного гепатита). Однако этот симптом наблюдается также при тубер-кулезном перитоните, нефротическом синдроме, сердечной недостаточности и злокачественных новообразованиях. За-держка натрия и воды, которая приводит к возникновению асцита, при тяжелых заболеваниях печени обусловлена портальной гипертензией,увеличением лимфообразования в печени, гипоальбуминемией,секвестрацией крови в воротной системе печени и расширением артериол и результате высвобождения эндогенных сосудорасширяющих веществ и рдс-крывания артериовенозных шунтов (рамка 104.5). АсцитПатогене-тическиемеханизмы асцита и последовательность, в которой они действуют, изучены мало. Снижение эффективного О Ц К и расширение артериол внутренних органов вызывают повышение симпатического тонуса, активируют барорецеп-торы, стимулируют выброс АДГ ( антидиуретический гормон ) и повышают активность ре-нин-ангиотензиновой системы, что может приводить к снижению почечного перфузионного давления и усилению ре-абсорбции натрия и воды в проксимальных канальцах. Реаб-сорбция натрия в дистальных канальцах также возрастает, что приводит к задержке жидкости.

(рамка 104.4) Дифференциальная диагностика печеночной энцефалопатии

  • Субдуральная гематома, опухоль или абсцесс головного мозга
  • Менингит
  • Сепсис
  • Алкогольная интоксикация или абстинентный синдром
  • Передозировка лекарственных средств
  • Уремия • Дыхательная недостаточность
  • Гиперосмллирнал кома
  • Гипогликемия

Асцит – это очень неблагоприятный прогностический признак (рис. 104.4).FullSizeRender-2 Иногда он развивается исподволь, и больные подолгу его не замечают. Выраженный асцит ухуд-шает самочувствие, вызывает неприятные ощущения в животе, одышку, чувство раннего насыщения и приводит к фор-мированию пупочной грыжи. У всех больных с асцитом сле-дует предполагать первичный (спонтанный бактериальный) перитонит; в отсутствие асцита у больных с циррозом печени.

это осложнение встречается редко. Если данные физикального исследования неоднозначны, для выявления жидко в брюшной полости проводят УЗИ.

При впервые выявленном асците или длительном асците, сопровождающемся лихорадкой, болью в животе, лейкоцитозом, азотемией и печеночной энцефалопатией, необходим лапароцентез. Ддя исследования берут 50-100 мл асцитической жидкости. При неосложненном асците на фоне цирроза печени разница между концентрациями альбумина в сыворотке и в асцитиче-скойжидкости составляет не менее 1,1 г%.

В отличие от асцита при сердечной недостаточности, содержание белка в асцитической жидкости при циррозе печени обычно не превышает 2,5 г%.

При неосложненном асците количество лейкоцитов обычно не превышает 400 мкл-‘, а доля нейтрофилов -25%. Если количество нейтрофилов более 250 мкл-‘, весьма вероятна бактериальная инфекция.

При первичном перитоните концентрации альбумина в сыворотке и в асцитической жидкости одинаковы, количество лейкоцитов увеличено, среди них преобладают нейтрофилы; кроме того, может быть повышена активность ЛДГ в асцитической жидкости. Посев асцитической жидкости обязателен.

Механизмы возникновения асцита (рамка 104.5)
Пусковые факторы

  1. – Портальная гипертензия и секвестрация крови в во- ротной системе печени
  2. – Усиление лимфообразования в печени и истечение лимфы в брюшную полость
  3. – Гипоальбуминемия и снижение онкотического давле-н ия плазмы
  4. – Расширение артериол в результате высвобождения эндогенных сосудорасширяющих веществ и раскры-вания артериовенозных шунтов

• Вторичные механизмы

  1. – Повышение симпатического тонуса
  2. – Повышение секреции АДГ Повышение активности ренин-ангиотензиновой сис-темы
  3. – Резистентность к предсердному натрийуретическому гормону
  4. – задержка натрия, обусловленная секрецией альдосте-рона

• Последствия

  1. – Усиление реабсорбции натрия в дистальных почечных канальцах
  2. – Усиление реабсорбции натрия в п оксимальных по-чечных канальцах
  3. – Задержка жидкости

Лечение

При стабильном состоянии больного и не осложненном асците лечения на первых порах проводят амбулаторно.

  • Потребление поваренной соли ограничивают до 0, 5-2 г сут.
  • Следует избегать назначения НПВС
  • Часто бывает необходима консультация диетолога.
  • При тяжелой гипонатриемии разведения (уровень натрия в сыворотке менее 125 ммоль/л) поступление жидкости не должно превышать 1500 мл/сут.

Если в течение нескольких дней не удается добиться снижения веса, уменьшения окружности живота и увеличения диуреза, назначают спиронолактон, 100 мг внутрь 1 раз в сутки. Более эффективно сочетание 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида 1 раз в сутки. Чтобы избежать гиповолемии, снижение веса на фоне лечения диуретиками не должно превышать 400 г/сут. При обширных отеках ОЦК восполняется за их счет, поэтому, пока отеки не исчезли, подобное ограничение не нужно.

Во время лечения тщательно следят за уровнем электролитов в сыворотке и функцией почек. Если на фоне лечения диуретиками возникла гиповолемия, гипо- или гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперхлоромический метаболический ацидоз, азотемия или энцефалопатия, может потребоваться временное прекращение лечения и коррекция перечисленных нарушений.

Лапароцентез с удалением большого объема асцитической жидкости (4-6 л) также безопасен и эффективен, как лечение диуретиками, и позволяет быстро добиться желаемого эффекта. При напряженном асците с дыхательными нарушениями и угрозе разрыва пупочной грыжи лапароцентез служит методом выбора. В некоторых лечебных учреждениях, где применяют многократный лапароцентез с удалением большого объема асцитической жидкости, для  предотвращения гиповолемии в/в вводят альбумин или декстран.

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов (например, фторхинолонов) при упорном асците уменьшает риск первичного перитонита (который, кстати, может быть первичной неэффективности диуретиков). При подозрении на первичный перитонит в ожидании результата посева асцитической жидкости парентерально вводят антибиотики широкого спектра действия, например цефалоспорины третьего поколения. У больных, перенесших первичный перитонит, велика вероятность рецидива, который можно предотвратить путем селективной деконтаминации кишечника, например с помощью приема внутрь норфлоксацина или комбинации из трех плохо всасывающихся антимикробных средств.

Еще одна причина неэффективности лечения асцита – гепаторенальный синдром, для которого характерны олигурия, нарастающая азотемия и низкая концентрация натрия в моче. В основе его патогенеза лежит спазм почечных сосудов, который приводит к снижению почечного кровотока и ишемии коркового вещества почек и сопровождается значительным снижением СФК в отсутствие структурных нарушений в почках:(1). Лечение этой формы олигурической ОПН проводят под руководствам нефролога. Почти все больные погибают. Иногда ОПН удается устранить с помощью трансплантации печени. Трансплантация печени может потребоваться и при упорном асците.

Лапароцентез