АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

БОЛЕЗНИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

Артериальная гипертегаия — уровень систолического АД, равный (или более) 140 мм рт. ст., диастолического АД, равный (или более) 90 мм рт. ст.

Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 г.

Среднесуточное давление:

  • в амбулаторных условиях о наличии АГ свидетельствует среднесуточное АД, равное (или более) 125/80 мм рт. ст.;
  • в домашних условиях — 135/85 мм рт. ст. и более.

План обследования:

  • определить уровни АД;
  • исключить вторичные АГ;
  • определить общий сердечно-сосудистый риск (поражение органов мишеней) и наличие сопутствующих заболеваний.

Клинические признаки вторичной гипертензии:

  • синдром Кушинга;
  • кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома);
  • пальпация почек (поликистоз);
  • аускулътация шумов над животом (реноваскулярная гипертензия), над грудной клеткой (коарктация аорты или заболевание аорты);
  • ослабление пульсации бедренных артерий и снижение давления (коарктация аорты)

Признаки поражения органов-мишеней:

• Головной мозг:

  1. шумы на артериях шеи;
  2. двигательные/чувствительные расстройства;
  • Сетчатка: изменения на глазном дне;
  • Сердце:
  1.  локализация и характер верхушечного толчка;
  2.  нарушения ритма сердца;
  3.  хрины в легких;
  4. отеки;

• Периферические артерии:

  1. отсутствие (ослабление, асимметрия) пульсации;
  2.  похолодание конечностей;
  3. трофические изменения кожи.

Методы исследования при АГ:

  • • Рутинные тесты: концентрация глюкозы в плазме крови.
  • • Уровни в сыворотке крови: общий холестерин сыворотки, холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицериды, мочеваякислота, креатинин, К, гемоглобин и гематокрит.
  • • Анализ мочи общий.
  • • ЭКГ.

ЭКГ при артериальной гипертензии

ЭКГ-признаки: отмечается увеличение амплитуды зубцов R5-6 и SV1,2, причем RV5 = RV6 = 27 мм (>25 мм), SV1 = 20 мм, RV5,6 + S V1,2 = 47 мм (>35мм). Имеются признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (смещение переходной зоны в отведение V2 и отклонение электрической оси сердца влево (угол α 0°), причем R1 = 20 мм (>15 мм), RaVL = 13 мм (>11 мм), R1 + SIII=29 мм (>25мм). Отмечается нарушение процесса реполяризации левого желудочка (смещение сегмента RS-T в отведениях V4-V6, I, aVL ниже изолинии и формирование в этих отведениях отрицательных зубцов Т). Длительность интервала внутреннего отклонения QRS в отведениях V5 и V6 увеличена до 0,07 с.

Рекомендуемые тесты при обследовании пациентов:

  • эхокардиография;
  • ультразвуковое обследование сонных и бедренных артерий;
  • С-реактивный белок;
  • микроальбуминурия (количественное определение);
  • осмотр глазного дна при тяжелой гипертензии.

Расширенное обследование (специалист):

  • Осложненная гипертензия: оценка функции головного мозга, сердца и почек;
  • Вторичная гипертензия: ренин, альдостерон, кортикостероиды, катехоламины, артериография, УЗИ почек и надпочечников, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга.

Таблица 4 — Определение и классификация уровней артериального давления (мм рт. ст.)

 1

Международная классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10)

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

• I 10. Эссенциальная (первичная) гипертензия;

• I 11. Гипертензивная болезнь сердца (с преимущественным поражением сердца);

  1. ü                      I 11.0 Гипертензивная болезнь сердца с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью;
  2. ü                      I 11.9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности;
  3. • I 12. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек;
  4. ü                      I 12.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек с хронической почечной недостаточностью;
  5. ü                      I 12.1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек без хронической почечной недостаточности;

• I 13. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек;

  1. ü                      I 13.0 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью;
  2. ü                      I 13.1 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с хронической почечной недостаточностью;
  3. ü                      I 13.2 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и хронической почечной недостаточностью;
  4. ü                      I 13.9 Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная;

• I 15. Вторичная гилертензия.

Факторы, определяющие прогноз при АГ:

  • уровни систолического и диастолического АД (АГ 1,2, 3 ст. тяжести);
  • мужчины: возраст > 55 лет;
  • женщины: возраст > 65 лет;
  • курение;
  • дислипидемия ОХС > 6,5 ммоль/л, или ХСЛНП > 4,0 ммоль/л или ХСЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин, < 1,2 ммоль/л для женщин;
  • случаи преждевременного сердечно/сосудистого заболевания в семье (в возрасте < 55 лет для мужчин и < 65 лег для женщин;
  • абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин);
  • С-реактивный белок ≥ 1 мг/дл;
  • • поражение органов мишеней;

• гипертрофия левого желудочка (ЭКГ) ;

  • эхокардиография (индекс массы миокарда левого желудочка ≥ 125 г/м для мужчин или ≥ 110 г/м2 для женщин;
  • признаки утолщения стенки артерии (толщина интимымедии сонных артерий >0,9 мм) или наличие атеросклеротической бляшки;

• незначительное увеличение содержания креатинина в сыворотке крови 115-133 ммоль/л;

  • микроальбуминурия (30-300 мг/24 часа);
  • глюкоза плазмы натощак 7,0 ммоль/л;
  • глюкоза плазмы после приема пищи (постпрандиальная) > 11,0 ммоль/л;
  • клинические состояния:
  • ü                      церебрососудистое заболевание (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, преходящее нарушение мозгового кровообращения);
  • ü                      заболевания сердца (инфаркт, стенокардия, реваскуляризация миокарда, застойная сердечная недостаточность);
  • ü                      заболевания почек: диабетическая нефропатия, нарушение функции;
  • ü                      далеко зашедшая ретинопатия: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

Категории общего сердечно-сосудистого риска:

  • низкий;
  • умеренный;
  • высокий;
  • очень высокий.

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в последующие 10 лет: менее 15; 15-20; 20-30 и более 30%.

Принципы лечения:

  • степень сердечно-сосудистого риска;
  • уровень систолического и диастолического АД.

Дифференциальный диагноз:

• Почечные:

  1. ренопаренхиматозная (гломерулонефрит);
  2. вазоренальная (атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия);

• Эндокринные артериальные гипертензии:

  1. феохромоцитома;
  2. первичный гиперальдостеронизм;
  3. Гипотиреоз, гипертиреоз.

• Лекарственные:

  1. адреномиметики;
  2. НПВС;
  3.  пероральные контрацептивы,
  4. алкоголь (токсические).

Тактика лечения АД:

  1. целевой уровень снижения АД 130/85 мм рт. ст..
  2. у пациентов пожилого возраста — 140/90 мм рт. ст.

Принципы антигипертензивной терапии

САД 130-139 или ДАД 85-99 (высокое нормальное АД) → оценить наличие других факторов риска, поражение органов-мишеней → мероприятия по изучению образа жизни → оценить абсолютный риск, если очень высокий (высокий) — начать лечение.

Немедикаментозная терапия (диета):

  • потребление поваренной соли менее 6 г/сутки;
  • углеводы и жиры: уменьшение массы на 1 кг снижает АД на 2 мм рт. ст.;

• увеличение в диете содержания ионов К;

  • отказ (ограничение) приема алкоголя.

Основные группы лекарственных средств:

  • диуретики;
  • β-адреноблокаторы;
  • антагонисты кальция;
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
  • блокаторы ангиотензиновых рецепторов.

Выбор антигипертензивных средств:

Диуретики (тиазиды)

Показания:

  •  застойная сердечная недостаточность;
  •  престарелые больные;
  • изолированная систолическая гипертензия.

Препарат: гидрохлортиазид 12,5-50 мг в сутки.

Диуретики:

• Петлевые:

Показания:

  1. ü                      почечная недостаточность;
  2. ü                      застойная сердечная недостаточность.

Препарат: фуросемид 20-240 мг суточная доза;

• Антиальдостероновые:

Показания: ЗСН после ИМ;

Препарат: спиронолактон 25-100 мг в сутки.

β-адреноблокаторы:

Показания:

  • ü                      стенокардия после инфаркта миокарда;
  • ü                      беременность;
  • ü                      застойная сердечная недостаточность;
  • ü                      тахиаритмии.

Препарат: атенолол 50-100 мг в сутки.

Антагонисты кальция:

• Дигидропиридины:

Показания:

  • престарелые больные;
  • изолированная систолическая гипертония,
  •  стенокардия;
  •  заболевания периферических артерий;
  • теросклероз сонных артерий;
  •  беременность.

Препарат: нифедипин (0,01 таб.).

• Верапамил, дилтиазем.

Показания

  • стенокардия;
  •  атеросклероз сонных артерий;
  • суправентрикулярная тахикардия.

Препарат: верапамил 320 мг в сутки дилтиазем 180-360 мг в сутки.

Ингибиторы АПФ:

Показания:

  • застойная сердечная недостаточность;
  •  дисфункция левого желудочка;
  •  перенесенный инфаркт миокарда;
  • недиабетическая нефропатия;
  • нефропатия при диабете I типа;
  • протеинурия.

Препарат: каптоприл 25-150 мгв сутки.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину II

Показания:

  • ü                      нефропатия при диабете II типа;
  • ü                      диабетическая микроальбуминурия;
  • ü                      протеинурия;
  • ü                      гипертрофия левого желудочка;
  • ü                      кашель, вызванный ингибиторами АПФ;

Препарат: лозартан 25-100 мг в сутки.

Альфа-адреноблокаторы:

Показания

  • ü                      гиперплазия простаты;
  • ü                      гиперлипидемия.

Противопоказания: ортостатическая гипотензия.

Препарат: празозин суточная доза 2,5-20 мг.

Преимущества комбинированной терапии:

  • легче контролировать повышенное АД;
  • можно назначать в низкой дозе, что уменьшает вероятность развития побочных эффектов;
  • существуют фиксированные низкодозовые препараты, что позволяет принимать два препарата в одной таблетке.

Воздействие на сопутствующие факторы риска:

  • липидснижающие средства: статины;
  • антитромбоцитарная терапия: аспирин.

Гипертонический криз — внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой.

Факторы, провоцирующие гипертонический криз:

  • сосудистый — повышение общего периферического сопротивления за счет увеличения тонуса артериол;
  • кардиальный — увеличение сердечного выброса за счет повышения частоты сердечных сокращений, ОЦК, сократимости миокарда.

Таблица 5 — Характеристика гипер- и гипокинетических кризов

Критерии диагностики гипертонического криза:

  • внезапное начало;
  • индивидуально высокий подъем АД;
  • наличие церебральных, кардиальных и вегетативных симптомов.

Помощь на догоспитальном этапе:

• нифедипин (коринфар) 10-20 мг под язык (АД снижается через 5-30 минут). При отсутствии эффекта прием повторить.

  • каптоприл (капотен) 25-50 мг под язык;
  • клофелин (доза 0,075 мг) при кризе предпочтительнее.

Возможные осложнения гипертонического криза:

  • гипертоническая энцефалопатия;
  • острая сердечная недостаточность;
  • расслаивание аневризмы аорты;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • стенокардия;
  • инфаркт миокарда;
  • отек головного мозга.

Лечение осложненного гипертонического криза:

Быстрое, в течение первых минут, часа снижение АД на 20-30% по сравнению с исходным.

Пример: гипертонический криз с энцефалопатией нифедипин под язык, магния сульфат (1000-2500 мг в/венно капельно), дибазол 5-10 мл 0.5% раствора в/вено.

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью:

  • Наркотические анальгетики (1  мл  1%-ного раствора морфина в/венно струйно).
  • В/венное капельное введение нитратов (нитроглицерин или изосорбид динитрат).
    • Лазикс (60-80 мг) в/вено.

Гипертонический криз с выраженной вегетативной и психоэмо циональной окраской:

• сублингвально пропранолол 20 мг;

• диазепам 5-10 мг.

Парентеральное введение препаратов не рекомендуется.

Показания к экстренной госпитализации:

• гипертонический криз не купирующийся на догоспитальном этапе;

  • гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертоничегкой энцефалопатии;
    • осложнения:
  • ü                      инсульт;
  • ü                      субарахноидальное кровоизлияние;
  • ü                      остро возникшее нарушение зрения;
  • ü                      отек легких.