АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ

Антибиотики  –  химиотерапевтические  средства,  избирательно действующие на возбудителей  болезней  или  препятствующие  росту опухолей в организме. На антибиотики приходится 50% всех фармакологических препаратов.

За последнее время открыты тысячи антибиотиков, но в практике используется ограниченное число,  это связано с тем, что большинство антибиотиков не  удовлетворяют  требованиям  практической медицины.  Сейчас большое внимание уделяют изучению строения, химического превращения, механизму действия. Это достигается благодаря совместным усилиям микробиологов,  биохимиков, фармакологов, радиобиологов и врачей всех специальностей.

Антибиотики могут  быть получены из микроорганизмов,  растений, животных тканей и синтетическим путем.  Наибольшее число получено из  актиномицетов,  плесневых грибов,  некоторых бактерий.

Производство в промышленном масштабе осуществляется путем биосинтеза.

В педиатрической практике применяют антибиотики, которые соответствуют следующим требованиям:

1. малая токсичность;

2. избирательность, эффективность;

3. необходимое всасывание и распределение;

4. сохранение активности в биологических средах;

5. безопасное выделение;

6. удобство применения.

Пересмотрены принципы  назначения антибиотиков,  современная химиотерапия утратила эмпиризм,  сейчас научная основа – назначение  антибиотиков с учетом чувствительности,  механизма действия, побочных эффектов.

Правила рациональной антибиотикотерапии:

        1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны  соответствовать  особенностям инфекционной болезни.

Необходимо учитывать:

– тип действия (бактерицидный, бактериостатический);

– спектр действия (широкий, узкий);

– механизм действия (ингибиция синтеза бактериальной стенки, белка, нуклеиновых или фолиевой кислот, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);

– фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);

– побочные эффекты (токсические, аллергические, дисбиоз).

2. Правило тактического применения: есть инфекции, при которых антибиотик назначается даже в легких случаях и инфекции, когда антибиотик не назначается.  Обязательно назначается при стрептококковой инфекции:  ангина, скарлатина, рожа. Основная задача – уничтожение очага стрептококка,  клиническое выздоровление достигается попутно, поскольку оно возможно и без антибиотика. Но если не ликвидировать очаг стрептококка,  наблюдаются осложнения (ревматизм,  гломерулонефрит,  миокардит).

Обязательна антибиотикотерапия  при  всех   генерализованных бакте-риальных инфекциях.

Не применяются антибиотики при:

– острых респираторных вирусных инфекциях;

– острых кишечных инфекциях с водянистой диареей, независимо от возраста (рекомендации ВОЗ);

– лихорадках,  инфекционная природа которых не доказана.

Однако применение антибиотика целесообразно при:

– острой респираторной инфекции с физикальными и/или рентге-нологическими признаками пневмонии;

– острой  кишечной  инфекции с кровянистым (дизентериеподобным) стулом.

3. Правило дозирования: антибиотики применяются в терапевтических дозах.  Дозы  (среднетерапевтическая,  высокая и мегадоза) соответствуют степени тяжести инфекции.  Мегадозы  допустимы  при крайне тяжелых  инфекциях,  в  том числе септических и только для бета-лактамных антибиотиков.

Применение антибиотиков в дозах ниже терапевтической не  допустимо.

4. Правило  соответствия  типа  действия антибиотика тяжести инфекции: при тяжелых инфекциях целесообразны антибиотики  бактерицидного действия, при средней тяжести – бактериостатические. Но если при тяжелом воспалительном процессе обнаруживается  возбудитель, более чувствительный к бактериостатикам по сравнению с бактерицидными антибиотиками,  предпочтение отдается  бактериостатическим антибиотикам.

5. Правило  ограничения:  существующий  термин   “антибиотико-профи-лактика” не совсем корректный, так как прием антибиотиков не препятствует проникновению микроорганизмов в организм, антибиотик –  это  лечебный  препарат  и  ничего кроме терапевтического действия не оказывает.

6.Правило стартовой антибиотикотерапии: антибиотики резерва (карбапенемы, цефалоспoрины III-IV  генерации,  фторхинолоны)  не должны быть средством стартовой терапии. Однако нельзя затягивать с их назначением в случае необходимости.  Если при тяжелой инфекции в  первые 3-5 суток не достигнут эффект от используемых антибиотиков, тяжесть нарастает, необходимо прибегнуть к антибиотикам резерва.

7. Правило сочетания антибиотиков:

– сочетаются одинаковые по  типу,  но  разные  по  механизму действия антибиотики (синергизм);

– применяются не более 2 антибиотиков,  так как число побочных эффектов  возрастает  быстрее,  чем  терапевтическое действие.

Исключение: инфекции с высокой резистентностью  возбудителя  (туберкулез).

8. Правило сдержанности: антибиотикотерапия – химиотерапия, это серьезное  и небезопасное вмешательство в биологическую среду больного человека.  Поэтому в сомнительных случаях от антибиотика лучше воздержаться.

9. Правило длительности  антибиотикотерапии:  при  инфекциях склонных к затяжному, хроническому течению прекращение антибиотикотерапии решается лично врачом на основе клиники,  преморбидного фона,  опыта. В случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик  отменяется  либо заменяется через 48-72 часа при нетяжелой инфекции и через 36-48 часов при тяжелой  инфекции, бактериостатический – через 5 дней безуспешного лечения.

Длительность антибиотикотерапии должна быть достаточной  для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают имму-нологические механизмы.

Принято считать,  что парантеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере,  в течение 2 дней после наступления эффекта от  проводимой  терапии.  После наступления эффекта следует переходить на пероральное введение прерапатов (ступенчатая  терапия).

Соблюдение всех правил рационального назначения антибиотиков гарантирует необходимый терапевтический успех при минимальных побочных действиях.

Существует 19 групп антимикробных препаратов (в основном антибиотики).

Все химиопрепараты  по степени проникновения в клетку макро-организма условно делят на препараты с низкой,  средней и высокой степенью внутриклеточного транспорта:

слабо проникающие в клетку: большинство бета-лактамных антибиотиков, стрептомицин, а также изониазид,  метранидазол;

средняя степень  проникновения:  гентамицин,  тетрациклин, рифампицин, полимиксин,  линкомицин, некоторые фторхинолоны;

высокая степень проникновения:  макролиды (особенно  класс азалидов: азитромицин, клиндомицин), фторхинолоны.

По механизму действия (табл.1):

1. бактерицидные антибиотики – ингибиторы синтеза  клеточной стенки микроорганизмов, а  также функций цитоплазматической мембраны.

2. бактериостатические антибиотики – ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот, белка, т.е. нарушающие размножение.

Бактериостатические антибиотики достаточны при многих инфекциях средней тяжести, при хороших защитных силах организма,  а также в стадии долечивания.

Бактерицидные антибиотики применяются при тяжелых инфекциях, ослабленным детям,  с неблагоприятным преморбидным фоном. Они обладают более выраженным терапевтическим эффектом,  снижают  число рецидивов и носительства.

Таблица 1

Классификация антибиотиков по механизму действия.

Антибиотики

Бактерицидные

Бактериостатические

  1. бета-лактамные
  2. аминогликозиды:

I  поколение: стрептомицин

II  поколение:   гентамицин

III поколение: сизомицин, тобрамицин,

Амикацин

IV поколение: нетилмицин

  1. фосфамицин
  2. полимиксины
  3. гликопептиды (антистафилококко-вые): ванкомицин, тейкопланин
  4. рифампицин
  5. фторхинолоны: ципрофлоксацин,

норфлоксацин, офлоксацин

  1. противогрибковые: нистатин, лево-

рин,  амфотерицин В

  1. макролиды:

эритромицин

олеандомицин

азитромицин

  1. линкозамины:

линкомицин

клиндамицин

3. левомицетин

4. фузидин

5. тетрациклины

 

 

 

        Бета-лактамные антибиотики.

1. Пенициллины

а) природные:

– бензилпенициллина (пенициллин G) натриевая, калиевая и новокаиновая

соли, феноксиметилпенициллин (пенициллин V);

б) аминопенициллины:

-ампициллин;

– амоксициллин;

– циклациллин;

– эпициллин;

– азидоциллин;

в) антистафилококковые, пенициллиназа- резистентные:

– метициллин;

– оксациллин;

– клоксациллин;

– диклоксациллин;

г) карбоксипенициллины (антисинегнойные):

– карбенициллин;

– тикарциллин;

д) уреидопенициллины:

– пиперациллин;

– мезлоциллин;

– азлоциллин;

е) амидинопенициллины:

– амидиноциллин;

2. Ингибиторы бета-лактамаз: клавулановая кислота, сульбактам.

3. Комбинированные   препараты:  аугментин   (амоксиклав):  амоксициллин + калия клавуланат;  уназин:  ампициллин + сульбактам; тиментин: тикарциллин + клавулановая кислота.

4. Цефалоспорины:

I  поколение:

– цефалоридин;

– цефалотин;

– цефазолин;

– цефалексин.

II  поколение:

– цефамандол;

– цефуроксим;

– цефаклор.

III  поколение:

– цефотаксим;

– цефтриаксон;

– цефпиразон;

– цефтазидим;

– цефтибутен.

IV поколение

– цефепим;

– цефпиром.

5. Монобактамы: азтреонам.

6. Карбапенемы:

– имипенем;

– меропенем.

Пенициллиныприродный пенициллин  – удачный антибиотик, даже большие дозы не вызывают токсический эффект,  но сейчас большинство микроорганизмов устойчивы,  т.е.  препарат не эффективен  при многих  заболеваниях.  Также  обладает  выраженным  аллергическим действием. Активен  в  отношении Гр+ кокков (стрепто-, пневмококк, пенициллиназоотрицательный стафилококк);  Гр- кокков (гоно-,  менингококк). Суточная доза: 50-100-200 тыс/кг.

Чаще пользуются полусинтетическими.

Ампициллин: антибиотик широкого спектра действия.  Используется давно.  Постепенно развивается устойчивость,  поэтому многие микроорганизмы не чувствительны.

Вызывает дисбактериоз.  Суточная доза: 50-100 мг/кг. Через рот назначается  редко:  инфекция мочевыводящих путей, отит.

Усиливает действие ампициллина комбинация с аминогликозидами.

Уназин: сочетание ампициллина с ингибитором бета-лактамаз – сульбактамом – высоко эффективен при инфекциях, вызываемых анаэробами, гемофильной палочкой, эшерихиями, стрепто-, стафилококками, клебсиеллой, менинго-, гонококками. Суточная доза: 100-150 мг/кг.

Сулациллин. – отечественный препарат уназин –  назначается внутрь.

Амоксициллин. близок к ампициллину,  лучше всасывается и меньше раздражает  желудочно-кишечный  тракт,  реже появляются резистентные микроорганизмы. Разрушается пенициллиназой. Суточная доза: 50 мг/кг.

Аугментин – амоксициллин + клавулановая кислота – устойчив к микробной лактамазе. Один из основных препаратов для лечения внебольничных инфекций   нижних  дыхательных  путей. Суточная доза: 50-150 мг/кг, либо 20-40 мг/кг по амоксициллину.

Показан при инфекции ЛОР-органов,  инфекциях мочевыводящих путей,  кожи, дыхательного тракта.

Оксациллин применяется только при  устойчивом  стафилококке, так как значительно слабее действует на основную флору. Суточная доза: 50-150 мг/кг.

Тиментин – тикарциллин  с клавулановой кислотой –  активен  в отношении практически всех представителей кишечной флоры,  в том числе и продуцирующих лактамазу. Суточная доза 200-300 мг/кг.

Уреидопенициллины  – препараты широкого спектра действия, подавляющие грамположительные  и  грамотрицательные  бактерии,  95% штаммов синегнойной палочки.  Применяют в  отношении  грамотрицательной  внутрибольничной  инфекции,  при банальной инфекции назначать  не следует. Разрушаются бета-лактамазой. Быстро развивается устойчивость. Эффективно сочетание с аминогликозидами. Суточная доза: 400-500 мг/кг.

        Амидиноциллин  – синергист других бета-лактаминов. Хороший эффект при сочетании с пенициллином. Резистентность не развивается. Разрушается бета-лактамазой. В основном применяется при тифе,  паратифе, энтеропатогенной диарее. Суточная доза: 40-50 мг/кг.

        Цефалоспорины (ЦФ). Механизм действия  аналогичен пенициллинам: ингибируют  синтез  мукопептидов клеточной стенки бактерий в стадии размножения.

Делятся на IV поколения. Отдельно выделяют ЦФ внутрь. Они не имеют преимущества перед пенициллинами в отношении внебольничной, т.е. чувствительной флоры.

ЦФ I поколения подавляют рост  пенициллиназопродуцирующих  стафилокок-ков, тогда как ЦФ II-III поколения малоэффективны при cтафилококковой инфекции,  превосходят цефазолин по активности в отношении пневмококка,  незаменимы для лечения больных с устойчивой  грамотрицательной флорой, особенно внутрибольничной.

Разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий.

ЦФ I поколения: цефалоридин (цепорин) –  высоконефротоксичен, поэтому в детской практике используется редко.

Цефазолин (кефзол) – наилучшие фармакокинетические показатели, наименее болезненный.

Эффективен в отношении  грамположительной флоры,  не действует на гемофильную  палочку. Суточная доза: 50-100 мг/кг.

ЦФ II поколения. Активны в отношении грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных бактерий и анаэробов, меньше влияют на стафилококк.

Цефамандолнеустойчив к бета-лактомазе,  практически не проникает в спинномозговую жидкость.

Цефуроксимсчитается  антибиотиком без осложнений и побочных эффектов.

ЦФ III поколения. Обладают  высокой  эффективностью ко многим грамотрицательным бактериям, устойчивым к аминогликозидам.

Цефпиразон, цефтазидим  –  обладают  антисинегнойной  активностью.

Широкий спектр действия на грамотрицательную  флору,  в  том числе и гемофильную палочку,  внутрибольничные штаммы, резистентные к другим антибиотикам. Суточная доза: 30-100 мг/кг.

ЦФ IV поколения. Цефепим разрешен в России с 1999 года, зарегистрирован под коммерческим названием максипим. Высоко эффективен в отношении госпитальных штаммов – гиперпродуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. Суточная доза: 100 мг/кг в 2 введения, при менингите 150 мг/кг в 3 введения.

        Цефпиром – обладает высокой стабильностью к гидролизу бета-лактамазой.  Высокая способность проникать  через  клеточную стенку бактерий.

Все цефалоспорины не действуют на  метициллинорезистентные штаммы S. аureus и энтерококки.

ЦФ для энтерального применения:

I  поколение: цефалексин. Суточная доза: 30-40 мг/кг.

II поколение: цефуроксим-аксетил, цефаклор. Суточная доза: 30-40 мг/кг.

III поколение: цефтибутен.  Суточная доза: 9 мг/кг.

цефиксим. Суточная доза: 8 мг/кг.

Эти антибиотики просты в применении,  применяются при рецидивирующей  инфекции. Не  обеспечивают  достаточного  противомикробного действия у детей с тяжелой инфекцией,  поэтому применяют детям  с  нетяжелой респираторной инфекцией, инфекцией мочевыводящих путей, кишечных инфекциях  (II-III поколение).

Побочные эффекты цефалоспоринов минимальные: головная боль, сыпь,  диарея. Возможна перекрестная аллергия  между пенициллинами и цефалоспоринами.

Карбапенемы: бета-лактамное кольцо роднит карбапенемы с антибиотиками цефалоспоринового ряда, карбапенемовое  ядро  обеспечивает сверхширокий спектр антибактериальной активности. Карбапенемы – антибиотики крайнего резерва. Не имеют преимуществ перед традиционными  антибиотиками,  более  опасны  в плане побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, биоциноза кишечника. Рекомендуются для лечения госпитальных  инфекций  в  случае отсутствия эффекта от цефалоспоринов III-IV поколений,  аминогликозидов,  либо полирезистентных бактерий, чувствительных только к карбапенемам. Описано много побочных эффектов: тремор,  судороги,  расстройства   желудочно-кишечного тракта,  тромбоцитопения, повышение активности печеночных ферментов. Имипенем противопоказан детям раннего возраста, при патологии ЦНС. Препарат выбора – меропенем. Суточная доза: 60 мг/кг.

       Монобактамыазтреонам – синтетический бета-лактам, бактерицидный препарат для лечения полирезистентной флоры.  По эффективности  к грамотрицательным бактериям сопоставим с ЦФ III поколения.  Хорошо проникает во все ткани. Отмечается низкая токсичность, редкие побочные  эффекты.  Азтреонам –  единственный препарат разрешенный к применению из группы монобактамов. Хорошо зарекомендовал себя за рубежом для  лечения  наиболее тяжелых грамотрицательных инфекций.  Сочетается с аминогликозидами. Положительный эффект  90 %. Суточная доза:  100-150 мг/кг.

        Аминогликозиды. Основные препараты для лечения инфекций, вызванных бактериями кишечной группы.

Выделяют IV поколения.

I поколение: стрептомицин, неомицин, мономицин, каномицин. Основное показание: лечение туберкулеза и других  гнойно-воспалительных заболеваний.

II поколение: гентамицин проявляет высокую активность в отношении синегнойной палочки и другой устойчивой грамотрицательной флоры,  эффективен в отношении грамположительной флоры – стафилококк.

III поколение:   сизомицинтобрамицин;  полусинтетический – амикацин.

IV поколение: нетилмицин (нетромицин).

Обладают большой  антибактериальной   активностью,   широким спектром действия:   грамположительная,  грамотрицательная флора, микобактерии тубер-кулеза, синегнойная палочка, простейшие. Устойчивость развивается медленно.  Не действуют  на  пневмококк, плохо проникают в легочную ткань, активность их снижается в присутствии гноя.

Тобрамицин предпочтителен при псевдомонадной инфекции.

Можно назначать  внутрь  при инфекциях желудочно-кишечного тракта (сальмонеллез, шигеллез).

Действуют на одни и те же микроорганизмы,  но спектр не одинаков, поэтому замена одного препарата другим оправдана.

Побочное действие: избирательное нейро-, нефро- и ототоксичное, поэтому эти антибиотики максимально назначают в течение 7 дней (5-7 дней).

Нетромицин наименее нефро- и ототоксичен из всех аминогликозидов, поэтому предпочтительнее назначать  детям раннего возраста.

Дозы аминогликозидов представлены  в  табл.2.

Таблица 2

Дозы аминогликозидов в педиатрической практике 

Препарат

        Дозировка

Нетилмицин  (Нетромицин)Гентамицин   (Гарамицин)

Амикацин       (Линацин)

Сизомицин

Тобрамицин

Паромомицин

  5 – 9  мг/кг/сут3 – 8  мг/кг/сут;  мах. – 300  мг/сут

15  мг/кг/сут;   мах. – 2 г

3 – 4  мг/кг/сут

3 – 5  мг/кг/сут;   мах. – 300 мг/сут

Внутрь 25-30 мг/кг/сут

        Макролиды. Обладают широким спектром антибактериальной активности.  Бактериостатический эффект связан с подавлением синтеза белка в рибосомах микробной клетки.

Обладают высокой активностью по отношению к  грамположительной и грамотрицательной кокковой и бактериальной флоре, микоплазмам, хламидиям, листериям, уреаплазмам. Являются препаратом выбора  при  заболеваниях  дыхательных путей,  также при хламидиазе, кампилобактериозе. Не вызывают дисбактериоз и рост грибковой флоры. Наиболее  надежно подавляют рост гемофильной палочки эритромицин и азитромицин.

Эритромицин(I поколение) бактериостатический антибиотик,  по отношению к некоторым возбудителям – бактерицидный,  быстро развивается устойчивость. Уступает новым макролидам в связи с низкой  биодоступностью, быстрой элиминацией и более высокой частотой побочных эффектов.

Эритромицин назначают при инфекциях дыхательных путей, дифтерии, скарлатине, острых инфекционных заболеваний средней тяжести,  при тяжелых – в стадии долечивания.

Новые макролиды – препараты выбора для лечения  внебольничных инфекций верхних и нижних дыхательных путей, ЛОР-органов.

Основное положительное свойство:  целенаправленный транспорт в повреж-денную ткань.

Новые макролидные  антибиотики обладают не только антибактериальной активностью, но и противовоспалительным действием. Действуют на внутриклеточных возбудителей,  так как способны накапливаться внутриклеточно.  Создают высокие концентрации в пораженных клетках за счет фагоцитов,  нейтрофилов, макрофагов, которые  транспортируют его к очагу воспаления. Медленно элиминируют из организма. Все это дает возможным двукратное и даже однократное их  назначение  и  проведение коротких курсов. Короткий курс (3-5 дней) не является синонимом излечения от инфекции.  Данный препарат длительное время сохраняется в тканях,  обеспечивая тем самым антимикробный эффект после прекращения приема  препарата.

Фармакоэпидемиологические исследования  показывают неблагоприятную тенденцию неуклонного роста резистентности  S.pneumoniae и S.pyogenes к макролидам  с пролангированной фармакокинетикой во всех регионах мира, причем возрастание устойчивости находится в прямой зависимости от частоты использования этих антибиотиков.  В связи с этим,  макролиды  должны  рассматриваться как альтернативные  средства  в случае аллергии к беталактамам  и резервироваться для лечения атипичных пневмоний.

Макролиды хорошо переносятся, обладают минимумом побочных эффектов. Усиливают побочные эффекты дигоксина, теофиллина, терфенадина. Назначение новых макролидов с данными препаратами противопоказано.

Дозы макролидов представлены в таблице 3.

        Фузидин.  Назначается фузидин при инфекциях, вызванных стафилакокком, может влиять и на некоторые другие кокки (стрептококк, пневмококк). Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает  во  все ткани кроме центральной нервной системы.  Особенно интенсивно накапливается в тканях дыхательных путей, мокроте, костях, хрящевой ткани. Основное применение:  инфекции дыхательных путей, кожных покровов. Суточная доза: 60-80 мг/кг.

Таблица 3.

Дозы макролидов в педиатрической практике 

“Старые”

“Новые”

Эритромицин – основание 40-50мг/кг/сут, быстрое всасывание,  вызы-вает  диспептические   явления.Эритромицин-стеарат, пальмитат, геми-сукцинат – 50 мг/кг/сут,   медленное  вса-сывание,  детские  формы.

 

Олеандомицин – 40-50 мг/кг/сут, эффек-тивнее эритромицина в отношении стафилококков, слабо эффективен в отношении   H.influenzae

 

Азитромицин (Сумамед) 30 мг/кг/курс, курс 3-5 дней5 дневный курс:

1-й день – 10 мг/кг/сут,  2-5-й день –     5мг/кг/сут.

3 дневный курс: 10мг/кг/сут

 

Джозамицин (Вильпрафен)

30-50 мг/кг/сут, детские формы

 

Мидекамицин (Макропен)

20-50 мг/кг/сут, max. 1,6 г/сут, детские формы.

Рокситромицин (Рулид) 5-8мг/кг/сут устойчив к  действию лактамаз.

Кларитромицин  (клацид)  15 мг/кг/сут

 

      Линкозамины:

Линкомицин   активен  в  отношении  грамположительных   кокков (стафи- лококк, стрептококк,   пневмококк),   микоплазм, хламидий,  анаэробов. Грам-отрицательная флора – устойчива. Бактериостатик.

Показаниями для назначения являются инфекции,  вызванные  грамположи-тельной  кокковый флорой,  особенно при аллергии к пенициллинам. Хорошо проникает в костную ткань,  поэтому показан при остеомиелите.  Широкого распространения не получил, так как токсичен. Предпочтительно использовать  парентерально для уменьшения токсических эффектов (снижение лейкоцитов,  тромбоцитов, увеличение биллирубина,  расстройства желудочно-кишечного тракта),  осторожно  назначается при   почечной и печеночной недостаточности. При быстром введении может быть коллапс, нарушение дыхания.

Расширяет спектр действия комбинация с аминогликозидами  или  фтор-хинолонами.

Суточная доза: внутрь – 30-60 мг/кг; парентерально – 10-20 мг/кг.

Клиндомицин – полусинтетическое производное линкомицина, в 8 раз активнее последнего. Суточная доза: внутрь –  8-25  мг/кг;  парентерально  –  20-40 мг/кг.

      Фторхинолоны –   антимикробные препараты широкого спектра действия.     Используются монофторхинолоны:   норфлоксацин,   офлоксацин, ципро-флоксацин. К недостаткам этих фторхинолонов относится их недостаточная активность в отношении грамположительных  бактерий  и анаэробов. Синтезированы  ди-,  трифторхинолоны.  Новое поколение получило название “респираторных” хинолонов, поскольку их антибактериальный спектр включает грамотрицательную,  грамположительную флору (H.influenzae, многие штаммы пневмококка) и анаэробы. К ним относятся: левофлоксацин, тровафлоксацингрепафлоксацинмоксифлоксацин и ряд других соединений.

Это альтернатива антибиотикам широкого спектра действия,  их активность сравнима с цефалоспоринами III-IV поколений. Фторхинолоны  эффективны при тяжелых формах бактериальных инфекций,  вызванных  полирезистентными штаммами бактерий,  устойчивых к антимикробным препаратам других классов.

Высокая степень биодоступности,  высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, дают возможность  использовать  данные препараты в виде монотерапии.

Рекомендуется начинать терапию с  внутривенных  форм,  затем переходить на энтеральные, что значительно снижает стоимость лечения.

Фторхинолоны вызывают  повреждение  хряща у молодых незрелых животных. Описаны фотодерматозы,  судорожные реакции, артротоксический  эффект.  Однако опыт использования препаратов показал отсутствие патологических эффектов даже у новорожденных детей  и  в отдаленных последствиях. Фторхинолоны – препараты резерва.

Суточная доза ципрофлоксацина: внутрь – 15 мг/кг; парантерально – 10 мг/кг.

Полимиксин – природный антибиотик (образуется спорообразующей палочкой  Bac. polymyxea).

Активен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиелла,  сальмонелла, шигеллы, синегнойная и гемофильная палочки). Действует на внеклеточные микроорганизмы.

Протей,  грамположительные  и грамотрицательные кокки устойчивы к полимиксину.  В больших дозах обладает бактерицидным действием. Устойчивость развивается медленно.  К побочным эффектам относятся  нефро-, нейротоксичность., внутр

Полимиксин Е, В – назначается внутривенно, внутримышечно при  тяжелых септических состояниях,  вызванных чувствительной флорой. Используется в настоящее время редко. Суточная доза: 1-2 мг/кг.

Полимиксин  М  назначается  внутрь. Побочные эффекты  редки. Суточная доза: 100 мг/кг.

Тетрациклины не используются у детей до 8 лет из-за их влияния на зубную эмаль и костную ткань. У детей старшего возраста используются для лечения микоплазмоза,  хламидиаза. Плохо переносятся и потенциально токсичны. Суточная доза тетрациклина 25-50 мг/кг.

Показания для лечения  левомицетином также ограничены в детской практике из-за большого количества побочных эффектов. Вызывает необратимую апластическую анемию независимо от дозы и длительности назначения. В связи с этим его рекомендуют назначать в критических ситуациях для лечения тяжелых инфекций,  вызванных гемофильной палочкой  или  полирезистентной   сине-гнойной   палочкой.

Суточная доза: внутрь – 40-60 мг/кг, парентерально- 50-100 мг/кг.

        Антимикотики. Нистатин – полиеновый антибиотик, активен в отношении многих патогенных и сапрофитных грибов,  но максимально  эффективен  при грибах рода кандид.  Нерастворим в воде и плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Назначается для лечения и  профилактики кандидоза желудочно-кишечного тракта,  преимущественно в поликлинических условиях,  поскольку отмечается низкая  чувствительность госпитальных штаммов. Эффективность не превышает 70-75%. Малотоксичен. Суточная доза:  75-100 тыс. ЕД/кг.

Леворин активен в отношении дрожжеподобных грибов и некоторых прос-тейших (Trichomonas vaginalis).  Назначается редко  из-за побочных эффектов (тошнота,  жидкий стул, дерматит), противопоказан при заболеваниях печени и желудочно-кишечного тракта. Суточная доза:  25 мг/кг.

Амфотерицин В применяется внутривенно и  поэтому  эффективен при системных  поражениях.  Препарат характеризуется высокой токсичностью, в связи с чем назначается только по строгим  показаниям, когда  применение других противогрибковых препаратов является безрезультатным. Начальная доза – 100 ЕД/кг/сут, затем постепенно доводят до  1000 ЕД/кг/сут.  В последние годы появилось несколько коммерческих препаратов липидной формы амфотерицина В:  амфотеки абельцет, мировой опыт применения данных препаратов невелик, и их преимущественно используют у взрослых.  Наличие липофильных групп у амфотерицина В позволяет ему встраиваться в липидный бислой липосом и в таком виде транспортироваться к очагу грибкового  поражения, что, вероятно, объясняет меньшую его токсичность по сравнению с чистым амфотерицином В.

Последним представителем  полиеновых  антибиотиков  является пимафуцин, действующее начало  которого  –  натамицин.  Оказывает фунгицидное действие  на большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans,  менее чувствительны дермотофиты. Оказывает только местное антимикотическое действие.  Показанием к назначению является кандидоз желудочно-кишечного тракта. Побочные действия редки. Суточная доза: 100 мг 2 раза в сутки.

Хорошо   зарекомендовало   себя   тиазольное   производное дифлюкан. Обла-дает высокой биодоступностью, проникает через гематоэнцефалический    барьер.   Хорошо   переносится.   Суточная доза: 12-15 мг/кг.

Дифлюкан является  наиболее  безопасным и эффективным средством для лечения  всех  локализаций  кандидоза  и  криптококкоза, включая случаи поражения ЦНС.