АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ.

1.      Причины возникновения пороков развития половых органов.

Ряд исследователей высказывают мнение о возможной  роли  средовых факторов ( интоксикация, температурные воздействия и т.д.) в возникно-вении пороков развития в периоде эмбриогенеза.  Наследственные факторы в виде  хромосомных и генных мутаций также могут быть причиной возник-новения пороков развития.  Часто имеет место отягощенная  наследствен-ность: самопроизвольные выкидыши у матери,  ранняя детская смертность, имеющая неясную причину,  нарушение менструальной функции,  бесплодные браки, пороки развития у родственников. Возраст родителей превышает 35 лет. Нередко у матерей больных наблюдались стрессовые  ситуации,  свя-занные с войной,  длительным голоданием, травмой. У ряда больных роди-тели страдали алкоголизмом или имели дело с профессиональными вреднос-тями ( химическое производство, радикальные вещества). Часто сочетают-ся аномалии развития матки, влагалища и мочевыделительной системы. Это обусловлено тем, что названные органы развиваются из общих эмбриональ-ных зачатков мюллеровых и вольфовых протоков.

2.      Аномалии девственной плевы,  вульвы,  влагалища. Клиника Диаг-ностика. Методы хирургического лечения.

Одним из нередких нарушений строения наружных половых органов яв-ляется наличие сплошной девственной плевы.  Такая патология может быть проявлением атрезии влагалищного входа или аплазии влагалища.  Атрезия гимена выявляется с наступлением периода полового созревания. Во время первой менструации кровь,  не получая естественного оттока, постепенно заполняет влагалище,  матку и маточные трубы, возникают гематокольпос, гематомеира, гематосальпинкс.  Практический интерес представляют также деформации вульвы,  вызванные гипо-и эписпадией ( при гермафродитизме) и противоестественным открытием во влагалище или в преддверие влагали-ща просвета  прямой кишки.  Агенезия влагалища представляет собой пер-вичное полное отсутствие влагалища, у таких больных между большими по-ловыми губами  сохраняется  незначительное углубление,  не превышающее 2-3 см. Аплазия влагалища. Первичное отсутствие части влагалища, обус-ловленное прекращением  канализации  формирующейся влагалищной трубки, что в норме завершается на 18 – й неделе внутриутробного периода  раз-вития. Атрезия  влагалища.  Полное  или  частичное заращение влагалища вследствие воспалительного процесса,  перенесенного в анте-или постна-тальном периоде.  Иногда  влагалище  имеет перегородку,  которая может простираться от сводов до девственной плевы.  Эта аномалия может соче-таться с двурогой матки. Кроме продольной перегородки влагалища, быва-ет и поперечная.  Лечение сводится в основном  к  обеспечению  половой функции (   создание  искусственного  влагалища  перед  вступлением  в брак).Наиболее простой метод лечения применяют при атрезии девственной плевы: в  центре ее производят крестообразный разрез и после опорожне-ния гематокольпоса отдельными кетгутовыми швами формируют края искусс-твенно созданного гименального отверстия. В случаях атрезии или агене-зии влагалища при нормально сформированных внутренних гениталиях пока-зана операция. Создаваемое искусственное влагалище не только обеспечи-вает возможность половой жизни, но и выполняет роль канала, ведущего к освобождению влагалищной части шейки матки.

3.      Аномалии развития матки.  Клиника.  Диагностика. Хирургическое лечение.

а) удвоение матки и влагалища,

б) двурогая матка,

в) аномалии маточных труб.

Utrus dideifus – удвоение матки и влагалища при их  обособленном, при этом  оба  половых аппарата разделены поперечной складкой брюшины.  Uterus dupiex et vagina dupiex – аномалия развития, сходная с предыду-щей, однако  на  определенном  участке обе части половой системы более тесно соприкасаются друг с другом,  часто с помощью  фиброзно-мышечной перегородки. Одна  из  маток  нередко  уступает другой по величине и в функциональном отношении,  причем на стороне недоразвитие может наблю-даться атрезия гимена или внутреннего маточного зева.  Uterus bicornis bicollis – представляет собой менее выраженное последствие  отсутствия слияния парамезонефральных  протоков.  Здесь имеются общее влагалище и раздвоение шейки и тела матки.  Uterus  bicornis  unicollis-  аномалия развития, при  которой слияние парамезонефральных протоков распростра-няется на проксимальные части средних отделов. Uteris bicornis с руди-ментарном рогом обусловлена значительным отставанием в развитии одного из парамезонефральных протоков.  Если рудиментарный рог имеет полость, то практически важно,  сообщается ли она с полостью матки. Uterus uni-cornis – редкая патология,  возникающая при глубоком поражении  одного из парамезонефральных протоков.  При данной аномалии, как правило, от-сутствуют одна почка и один яичник.  Uterus bicornis rudimentarius so-lidus – аномалия развития,  известная под названием « синдром Майера – Рокитанского – Кюстера – Мюллера – Хаусера». При этой патологии влага-лище и  матка  представлены  тонкими  соединительнотканными зачатками.  Иногда в этих зачатках имеется просвет, выстланный однослойным цилинд-рическим эпителием  с  подлежащим  тонким слоем эндометриальноподобной стромы без железистых элементов.  При нарушении внутриутробного разви-тия возможно удвоение маточных труб ( с одной или с обеих сторон). Од-нако чаще наблюдается недоразвитие или отсутствие одной маточной  тру-бы, что нередко сочетается с аномалиями развития матки.  Лечение.  При одних видах патологии ( седловидная матка,  однорогая матка и др.)  не требуется никакого лечения. Однако значение вида аномалии развития не-обходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности,  родов,  а также для выполнения различных внутриматочных манипуляций.  При двуро-гой матке прибегают к хирургическому вмешательству.

4.      Аномалии развития яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.

Из аномалий развития следует указать на отсутствие гонады с одной стороны, что обычно сочетается с однорогой маткой.  Относительно редко встречается полное отсутствие гонадной ткани.  В этих случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи.  Такая аномалия характерна для различных видов дисгенезий яичников, включая генетический ( синдром Шерешевского -Тернера). В последние годы все чаще  диагностируется  врожденное  или приобретенное недоразвитие яичников ( гипогонадизм). Аномальные яични-ки нередко располагаются в несвойственных им местах,  например в пахо-вом канале, что следует учитывать во время диагностических манипуляций и операций.

5.      Нормальное положение матки в малом тазу.

Нормальное положение  женских половых органов определяют,  исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и пря-мой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки с совпадает с проводимой осью таза.  Дно матки не выходит за плоскость входа в ма-лый таз,  а  наружный зев находится на линии,  соединяющей между собой седалищные ости (интерспинальная плоскость). Матка наклонена несколько кпереди, в  связи  с  чем  дно ее направлено к передней брюшной стенке (anteversio) и имеет изгиб между шейкой и  телом,  образующий  кпереди тупой угол (anteflexio).  Влагалище располагаются в полости малого та-за, направляясь снаружи и спереди косо и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

6.      Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов –  стойкое  отклонение  от  их нормального положения,  как правило,  сопровождающееся рядом патологи-ческих явлений.  Антепозиция – смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление  при  переполненной прямой кишке,  а также при опухолях и выпоте,  находящихся в прямокишечно-маточном  пространстве.  Ретропозиция – смещение матки кзади.  Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными  спереди  от матки.  Латеропозиция – боковое смещение матки.  Вызывается в основном  воспалительными  инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении ( верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка мат-ки – в другую.  Наблюдаются антеверзия ( тело матки наклонено кпереди, шейка матки – кзади),  ретроверзия ( тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди),  декстроверзия  ( тело матки наклонено вправо,  шейка матки – влево),  синистроверзия ( тело матки  наклонено  влево,  шейка матки –  вправо).  Патологические наклонения матки вызывается воспали-тельными процессами в брюшине,  в клетчатке, в связках. Гиперантефлек-сия матки  – патологический перегиб тела матки кпереди.  Между телом и шейкой матки имеется острый угол (70%).  Часто это врожденное  состоя-ние, связанное с общим половым инфантилизмом,  реже – результат воспа-лительного процесса в области кресцово- маточных связок.  Ретрофлексия – перегиб  тела  матки кзади.  Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади. Ретродевиация матки – часто встречающееся сочетание рет-рофлексии и ретроверзии.  Различают подвижную и фиксированную ретроде-виации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого  являются  воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение,  наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования ( киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация – смещение матки вверх – возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть  вызвана  переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.

7.      Опущение и выпадение влагалища и матки.

Опущение матки-  такое положение этого органа,  когда шейка матки располагается ниже интерспинального линии. При выпадении матки выходит за пределы  половой  щели  полностью ( полное выпадение) или частично, иногда только шейка  (  неполное  выпадение).  Этиология.  Заболевание обусловлено несостоятельностью мышц тазового дна,  которое в большинс-тве случаев возникает вследствие повреждения мышц промежности и  тазо-вой диафрагмы  в  родах,  особенно если промежность не ушивают или она заживает вторичным натяжением.  Клиническая картина.  Больные жалуется на чувство  тяжести и боли внизу живота,  расстройство мочеиспускания, ощущение « постороннего тела» в половой щели.  Диагноз устанавливается на основании жалоб больной и данных гинекологического осмотра.  У жен-щин с опущением стенок влагалища и матки при разведенных бедрах  поло-вая щель зияет, отмечается расхождение леваторов, задняя стенка влага-лища непосредственно прилежит к стенке прямой кишки. Имеются многочис-ленные методы  хирургического лечения.  При выборе метода оперативного вмешательства следует исходить из того, что является причиной этой па-тологии, и в каждом случае подбирать метод индивидуально. Предпочтение отдается операциям, выполненным влагалищным путем, важнейшим элементом которых является  укрепление  мышц и фасций тазового дна.  В настоящее время наибольшее распространение получили следующие  виды  операций.1) Передняя и задняя пластика влагалища с леваторопластикой. Эта операция показана при опущении матки и влагалища II – III  степени  для  женщин любого возраста  и  отсутствии  эффекта от консервативного лечения при опущении I степени ( см.  главу XXIII). 2) Манчестерская операция. Вы-полняется при II – IV степени опущения матки и стенок влагалища у жен-щин молодого и среднего возраста при наличии удлиненной  шейки  матки.

3)  Срединная кольпорафия.  Рекомендуется при выпадениях матки и влага-лища IV-V степени у  лиц  старческого  возраста,  не  живущих  половой жизнью, при  неизменной шейке матки и обычно при наличии сопутствующих тяжелых экстрагенитальных заболеваний, не позволяющих произвести более тяжелую операцию ( влагалищная экстирпация матки). 4) Влагалищная экс-тирпация матки с пластикой мышц тазового дна проводится при полном вы-падении матки, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.