Анафилактический шок

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок – клиническое проявление системной аллергической реакции немедленного типа.

Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены не взаимодействием антигена с антителом. Механизмы, лежащие в основе шоковой реакции, не влияют ни на тяжесть клинических проявлений, ни на объем и меры помощи

Самые частые причины анафилактических реакций – лекарственные вещества и яды насекомых, редко – пищевая аллергия. В таблице представлены основные механизмы, способные привести к проявлениям анафилактического (аллергического) шока или анафилактоидным (псевдоаллергическим) реакциям.

Таблица: «Механизмы анафилаксии»

Механизм

Причины
1 тип аллергических реакций(lgЕ– опосредованный)

Пенициллин

Сульфаниламиды

Тетрациклин

Цефалоспорины

Химопапаин
Стрептокиназа
Инсулин
Латекс

Гистаминолиберация*

(неиммунная дегрануляция тучных клеток)

Полимиксин В

Опиаты
Ванкомицин
Рентгеноконтрастные препараты
Комплемент – зависимое высвобождение медиаторов(опосредованное анафилатоксинами)* Компоненты донорской крови (плазма, иммуноглобулин, криопреципитаты)
Рентгеноконтрастные препараты

Другие механизмы*

Препараты пиразолонового ряда
  Сульфиты
  Горомоны (прогестерон)

*псевдоаллергические реакции

При аллергическом анафилактическом шоке в организме сенсибилизированного человека обнаруживают лимфоциты и иммуноглобулины Е, специфичные к «виновному» препарату. Повторное введение в организм сенсибилизированного человека лекарства приводит к дегрануляции тучных клеток с выбросом гистамина. Через H1-рецепторы гистамин оказывает влияние на тонус мелких сосудов (гипотония), их проницаемость (ринорея, крапивница), гладкомышечные элементы (бронхоспазм, боли в животе, диарея), чувствительные окончания С-волокон (зуд). Особенности аллергического шока:

• Он не может возникнуть при первом приеме препарата (должен быть период сенсибилизации – обычно не менее 5-7 дней);

• Тяжесть проявлений и скорость не зависят от дозы введенного препарата;

• Аллергические проявления будут повторяться при всяком повторном введении препарата (иммунологическая память);

• Возникает у людей с отягощенным аллергологическим анамнезом (персональным и семейным).

Анафилактоидные (псевдоаллергические) реакции не имеют иммунологической основы и их особенностями являются:

• Неотягощенный аллергологический анамнез пациента;

• Реакции могут возникать даже на первый прием препарата;

• Повторный прием лекарств данной группы может не вызывать осложнений;

• Зависимость тяжести реакций от доз препаратов;

• Клиника не всегда укладывается в рамки аллергических проявлений (за исключением гипотонии).

Как анафилактические, так и анафилактоидные реакции относятся к разряду быстрых реакций и возникают   в пределах 2 часов после введения лекарственного препарата, при этом более 80% случаев шока происходят не позднее 20 минут после встречи с аллергеном.

Более быстрые и тяжелые формы анафилактического шока развиваются при парентеральном поступлении лекарства-аллергена. Пероральный же прием лекарств редко заканчивается опасными для жизни осложнениями, даже при приеме заведомого аллергена. Поэтому пациентам с отягощенным лекарственным аллергологическоим анамнезом безопаснее подбирать пероральные формы препаратов.

В диагностике анафилактического шока первостепенное значение имеет оценка клиники и анамнеза заболевания. Лабораторные тесты малодостоверны и не всегда доступны в связи со стремительностью развития симптоматики. Первыми, как правило, появляются изменения на коже (зуд, гиперемия, крапивница). Затем реагирует сердечно-сосудистая система (слабость, головокружение, гипотония). Далее – симптомы со стороны органов дыхания (бронхоспазм или отек гортани). Желудочно-кишечный тракт реагирует болями тошнотой, рвотой, диареей. У женщин могут появляться боли в гипогастрии из-за спазма матки. В таблице представлены основные симптомы типичного анафилактического шока.

Таблица: «Клинические признаки типичного анафилактического шока»
  Степень тяжести

лёгкая

Средней степени

тяжёлая

Сердечно-сосудистая система
  • Слабость
  • Гипотония
  • Тахикардия
    • +
    • загрудинные боли
    • коллапс
    • аритмия
    • +
    • может быть остановка сердца
   
Органы дыхания
  • Зуд
  • Чихание
  • Заложенность носа
  • Ринорея
  • Першение в горле
  • +
  • дисфония
  • одышка
  • кашель
  • бронхоспазм
  • +
  • стридор
  • отёк гортани
   
Центральная нервная система
  • Страх
  • Беспокойство
  • Головокружение
  • Тремор
  • +
  • преходящие нарушения зрения, слуха
  • кома
   
Желудочно-кишечный тракт
  • Тошнота
  • Боли в животе
  • +
  • колики
  • диарея
  • рвота
  • вздутие живота
  • могут быть положительными симптомами раздражения брюшины
   
Система мочевыделения  
  • Позывы к мочеиспусканию
  • Полиурия
  • анурия
 
Кожа
  • Зуд
  • Гиперемия
  • Крапивница
  • Ангионевротический отёк
 Более тяжелое течение анафилактического шока наблюдается у больных с:

– Ишемической болезнью сердца

– Бронхиальной астмой

– Принимающих b – блокаторы (а также ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы АПФ)

Несмотря на то, что анафилактический шок относится к быстрым аллергическим реакциям, у некоторых больных он может приобретать затяжное течение (симптомы сохраняются более 6 часов) или рецидивирующий характер (симптомы возвращаются спустя 24-48 часов после первого острого эпизода). И затяжное, и рецидивирующее течение, как правило, связано с поступлением препарата пролонгированного действия (например, бициллина). В ряде случаев анафилактический шок имеет атипичное течение, связанное с исходной патологией той или иной системы.

Различают:

  • асфиксический,
  • гемодинамический,
  • церебральный,
  • абдоминальный варианты шока.

В каждом из этих случаев преимущественно страдает одна из систем, однако обязательным проявлением бывает гипотония.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо с рядом состояний:

– побочным действием препаратов (нитраты, препараты никотиновой кислоты, гипотензивные средства);

– острым инфарктом миокарда;

– вазовагальной реакцией;

– гиповолемическим шоком;

– эмболией легочной артерии;

– аспирацией инородного тела;

–                     паническим расстройством.

Меры помощи при анафилактическом шоке

Общие мероприятия

–                     придать горизонтальное положение с приподнятыми ногами; убедиться в проходимости дыхательных путей (отсутствие западения языка, протезов, рвотных масс в полости рта)

–                     остановить поступление препарата (холод на место инъекции или жгут выше места введения – по 10 мин с 2-минутными перерывами, или обкалывание места инъекции 0,01% раствором эпинефрина (1,0мл 0,1% раствора адреналина предварительно развести в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия)

–                     согревание тела

–                     доступ свежего воздуха или оксигенотерапия

–                     воздуховод, интубация трахеи или трахеотомия в случае отека верхних дыхательных путей.

Медикаментозная терапия

  1. Препаратом выбора при анафилактическом шоке является адреналин. Адреналин – антагонист гистамина в эффектах на гладкие мышцы, сосудистый тонус. Действие его развивается быстро, но сохраняется недолго (15-20 минут).При незначительном снижении артериального давления 0,1% р-р адреналина вводят 0,3- 0,5 мл п/к или в/м. В случае необходимости инъекции можно повторить. В тяжелых случаях 0,5 мл (500 мкг) 0,1% раствора адреналина разводят в 20 мл изотонического раствора и вводят внутривенно по 0,2-1,0 мл с интервалами 20-30 сек. струйно или капельно (1 мл 0,1% раствора (1000 мкг) адреналина разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят со скоростью 20-60 капель в минуту). При невозможности ввести раствор адреналина внутривенно его вводят интратрахеально, при асистолии – внутрисердечно.
    1. Антигистаминные препараты вводят парентерально (1,0 мл 1% димедрола или 2% раствора супрастина). Пипольфен противопоказан из-за выраженного седативного эффекта и возможного  угнетения  альфа-адренорецепторов.
    2. Для ликвидации гиповолемии используются кристаллоиды: солевые плазмозамещающие растворы (0,9% раствор NaCI, раствор Рингера). Скорость внутривенной инфузии должна быть достаточной для поддержания систолического АД не ниже 100 мм рт. ст. у взрослых и 50 мм рт. ст. у детей. Вводят 5% раствор глюкозы в 0,45% растворе хлорида натрия в объеме 2000- 3000 мл/м2 /сут..В течение 1 часа инфузии взрослым вводят 500-2000 мл. жидкости, детям до 30 мл/кг. При стойкой артериальной гипотонии применяют физиологический раствор, альбумин, другие коллоидные растворы.
    3. Кортикостероиды не относятся к препаратам первого ряда для лечения анафилактических реакций. Однако поскольку они ускоряют выздоровление и предупреждают возобновление симптомов, их назначают как можно раньше (вместе с инфузией жидкости). Назначают преднизолон в дозе 1-2 мг/кг при легкой степени тяжести, 2-3 мг/кг при средней степени тяжести, 4-5 мг/кг при тяжелой степени тяжести шока, или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах.

Дополнительные меры

–                     для купирования бронхоспазма предпочтительнее использовать В2-агонисты в аэрозоле (сальбутамол, беротек), в качестве альтернативы – B1– и В2 -агонисты (аэрозоли изадрина 0,5% р-ра) или раствор аминофиллина (2,4%) парентерально (под контролем артериального давления!).

–                     при резистентности к адреналину (особенно у принимающих В-адреноблокаторы) средством выбора может служить норадреналин (0,2% раствор 0,5-1 мл в 400,0 мл 5% глюкозы), добутамин гидрохлорид (125 мг внутривенно со скоростью 0,3-0,5 мг/мин).

–                     – для усиления эффекта антигистаминных препаратов   дополнительно назначают блокатор Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин).

–                     В случае судорожного синдрома вводят седуксен (реланиум) 2-4 мл.

После стабилизации гемодинамических показателей все больные госпитализируются в реанимационное отделение на 2-4 суток, где осуществляется постоянный мониторинг показателей деятельности сердечно-сосудистой системы и их коррекция при необходимости.