Опухоли молочной железы.
6.1. Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез. Заболеваемость раком молочной железы. Этиология. Группы риска по раку. Профилактика. Раннее выявление рака.
Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:
- Эпителиальные опухоли
а) доброкачественные:
1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома
2) аденома
б) злокачественные: рак молочной железы
- Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей
- Смешанные опухоли:
а) фиброаденома
б) листовидная (филлоидная) опухоль
в) карциносаркома
- Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)
- Опухолеподобные поражения:
- а) эктазия протоков
- б) гинекомастия.
Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:
- гормональные факторы:
а) эндогенные – гиперэстрогенемия в результате:
- – особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
- – детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
- – особенностей лактации (гипо- и агалактия)
- – особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)
б) экзогенные:
- – заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет
- – длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте
- факторы образа жизни и окружающей среды
- – географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление жиров, малая физическая активность)
- – злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
- – курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
- – радиация (облучение) и травмы молочных желез
- эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы
- индивидуальный анамнез:
- – возраст старше 40 лет
- – ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников
- предшествующие заболевания молочных желез
- – атипическая гиперплазия молочных желез
- – пролиферирующие заболевания
- семейный анамнез: генетические факторы:
- – наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
- – связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
- – мутации генов BRCA-1; BRCA-2
Принципы профилактики рака молочной железы (РМЖ):
А. Самопрофилактика:
- женщина должна знать и помнить о об отклонениях в развитии менструальной, половой, детородной и лактационной функций, которые могут увеличивать риск развития РМК, и по возможности избегать их.
- женщина должна проводить самообследование молочных желез (не реже 1 раза в месяц) и при выявленных образованиях немедленно обратиться к специалисту
- соблюдение правил рационального питания, поддержание оптимальной массы тела
- оберегание молочных желез от ушибов, ударов и сдавливаний
- своевременное лечение заболеваний яичников, щитовидной железы, печени, психоневрогенных расстройств
- уменьшение или исключение потребления алкоголя и курения
В. Медицинская профилактика:
- Ранняя и точная диагностика и лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы
- Организация и проведение регулярных профилактических осмотров молочных желез (после 30 лет раз в год, после 45 лет раз в полгода; после 50 лет рекомендуется профилактическая маммография раз в 1-2 года).
Регулярное самообследование молочных желез и профилактические осмотры обеспечивают раннее выявление РМЖ.
6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение.
Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.
Классификация мастопатий:
- а) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные
- б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные
- в) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.
Этиология: полифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т.е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).
Основные причины гормональной дисфункции: нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т.д.
Клиника мастопатий:
- боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)
- уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)
- выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!
Диагностика мастопатий: см. методы диагностики при раке молочной железы.
Лечение мастопатий:
1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:
- – выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания
- – комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)
- – лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)
- – гепатопротекторы (эссенциале)
- – адаптогены, седативные препараты
- – фитопрепараты (мастодинон)
- – гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.
2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы – показана в следующих случаях:
- – узловая форма мастопатии
- – кисты более 3 см в диаметре
- – наличие геморрагического содержимого в кистах
- – выраженная и атипичная пролиферация в пунктате
6.3. Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение.
Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и неэпителиальной (фиброзной) ткани. Содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшаются после климакса.
Риск развития рака у женщин с фиброаденомами не выше, чем среди обычного населения.
Диагностика:
- – данные анамнеза (чаще всего развиваются в молодом возрасте)
- – пальпация молочных желез: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте; обычно фиброаденомы одиночные, множественные только в 10-15%
- – УЗИ молочных желез
- – маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения
Варианты фиброаденом:
а) гигантские > 5 см
б) ювенильные – встречаются у девочек – подростков: быстро растущие опухоли с значительной асимметрией груди, требующие хирургического лечения.
Лечение фиброаденом:
- – регулярное наблюдение врача и биопсия
- – удаление (энуклеация)
Филлоидные (листовидные) опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, может быть как доброкачественной (чаще), так и злокачественной, в 20% случаев – рецидивирует. Встречается редко, средний возраст больных 40-50 лет.
Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).
6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование.
Клинические проявления узлового рака молочной железы:
1) безболезненное плотное образование различных размеров, округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).
2) кожные симптомы:
- а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)
- б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи
- в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение
- г) симптом лимонной корки – виден визуально
- д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
- е) изменение цвета кожи над опухолью
- ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом
3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска
Клинические формы рака молочной железы:
- узловая – наиболее часто
- рак Педжета – наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется.
- диффузные формы:
- а) маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь
- б) рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи
- в) инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть моложной железы; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности
- г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.
Метастазирование рака молочной железы.
а) лимфогенное:
- – подмышечный путь (60-70%)
- – подключичный путь (20-30%)
- – парастернальный путь (10%)
- – перекрестный путь (5%)
- – позадигрудной путь (2%)
- – транспекторальный путь (ч/з сосуды большой и малой грудных мышц)
- – путь Герота – в эпигастральные л.у. и печень
- – внутрикожный путь (в паховые л.у.)
б) гематогенное:
Наиболее часто: 1. кости 2. легкие 3. плевра 4. печень
Реже: 1. кожа 2. головной мозг 3. мягкие ткани 4. яичники
в) имплантационное
6.5. Диагностика опухолей молочной железы. Пути раннего выявления рака.
Диагностика опухолей молочной железы:
- а) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация
- б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.
Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести – микрокальцинатов
- в) УЗИ молочных желез
- г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности
- д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия
Пути раннего выявления рака – см. вопрос 6.1.
6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.
При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с:
- а) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л.у.
- б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит
- в) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л.у.
6.7. Принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке.
У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.
Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).
Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.
Методы лечения рака молочной железы
а) хирургическое:
- – мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц
- – мастэктомия по Пети – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы
- – мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц
- – расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л.у. на стороне поражения
- – радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны
Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.
б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л.у., над- и подключичные л.у., парастернальные л.у.):
- – предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива
- – послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л.у.
- – интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток
- – радикальный курс
- – паллиативный курс – самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях
в) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):
- – неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций
- – адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага
- – паллиативная (химиотерапия «спасения»)
г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):
- – антиэстрогены (тамоксифен)
- – овариэктомия + андрогены
- – прогестины (мегестрол, провера)
- – ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)