Опухоли молочной железы

Опухоли молочной железы.

6.1. Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез. Заболеваемость раком молочной железы. Этиология. Группы риска по раку. Профилактика. Раннее выявление рака.

Классификация предопухолевых и опухолевых заболеваний молочных желез:

1. Эпителиальные опухоли

а) доброкачественные:

1) внутрипротоковая (интрадуктальная) папиллома

2) аденома

б) злокачественные: рак молочной железы

2. Неэпителиальные опухоли: редко-истинная саркома, опухоли из других тканей
3. Смешанные опухоли:

а) фиброаденома

б) листовидная (филлоидная) опухоль

в) карциносаркома

4. Дисплазия молочных желез (фиброзно-кистозная болезнь, фиброаденоматоз)
5. Опухолеподобные поражения:

•             а) эктазия протоков
•             б) гинекомастия.

Группы риска по раку молочной железы зависят от следующих этиологических факторов:

1. гормональные факторы:

а) эндогенные – гиперэстрогенемия в  результате:

•             – особенностей менструального цикла (раннее менархе до 12 лет; поздняя менопауза после 55 лет)
•             – детородной функции (нерожавшие, 1-ые роды после 30 лет; аборты до 18 лет и после 30 лет)
•             – особенностей лактации (гипо- и агалактия)
•             – особенностей половой жизни (ее отсутствие, позднее начало, фригидность, механические способы контрацепции)

б) экзогенные:

•             – заместительная терапия гормонами в пред- и постменопаузе сроком более 5 лет
•             – длительный прием комбинированных оральных контрацептивов: более 4 лет до первых родов, более 15 лет в любом возрасте

2. факторы образа жизни и окружающей среды

•             – географическое расположение и питание (высококалорийная диета, избыточное потребление жиров, малая физическая активность)
•             – злоупотребление алкоголя (увеличивают риск на 30%)
•             – курение (до 16 лет – увеличивает риск в 2 раза)
•             – радиация (облучение) и травмы молочных желез

3. эндокринно-метаболические нарушения: ожирение, атеросклероз, заболевания надпочечников и щитовидной железы
4. индивидуальный анамнез:

•             – возраст старше 40 лет
•             – ранее перенесенный рак молочной железы или рак яичников

5. предшествующие заболевания молочных желез

•             – атипическая гиперплазия молочных желез
•             – пролиферирующие заболевания

6. семейный анамнез: генетические факторы:

•             – наличие у ближайших родственников рака молочной железы, рака яичника, колоректального рака
•             – связь с наследственными синдромами (Cowden, BLOOM)
•             – мутации генов BRCA-1; BRCA-2

Принципы профилактики рака молочной железы (РМЖ):

А. Самопрофилактика:

1. женщина должна знать и помнить о об отклонениях в развитии менструальной, половой, детородной и лактационной функций, которые могут увеличивать риск развития РМК, и по возможности избегать их.
2. женщина должна проводить самообследование молочных желез (не реже 1 раза в месяц) и при выявленных образованиях немедленно обратиться к специалисту
3. соблюдение правил рационального питания, поддержание оптимальной массы тела
4. оберегание молочных желез от ушибов, ударов и сдавливаний
5. своевременное лечение заболеваний яичников, щитовидной железы, печени, психоневрогенных расстройств
6. уменьшение или исключение потребления алкоголя и курения

В. Медицинская профилактика:

1. Ранняя и точная диагностика и лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний молочной железы
2. Организация и проведение регулярных профилактических осмотров молочных желез (после 30 лет раз в год, после 45 лет раз в полгода; после 50 лет рекомендуется профилактическая маммография раз в 1-2 года).

Регулярное самообследование молочных желез и профилактические осмотры обеспечивают раннее выявление РМЖ.

6.2. Мастопатия диффузная и очаговая – этиология, клиника, диагностика, лечение.

Фиброзно-кистозная мастопатия – комплекс процессов, характеризующихся широким разнообразием пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы с ненормальным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В молочной железе могут быть изменения фиброзного, кистозного и пролиферативного характера.

Классификация мастопатий:

• а) микроскопически: пролиферативные и непролиферативные
• б) макроскопически: фиброзные, кистозные, фиброзно-кистозные
• в) клинически: диффузная, узловая (очаговая), смешанная.

Этиология: полифакториальное заболевание, в основе которого лежит нарушение соотношения концентрации эстрадиола и прогестерона в ткани молочной железы (т.е. мастопатию вызывают факторы, приводящие к гиперэстрогенемии или гиперпролактинемии или гиперпрогестеронемии).

Основные причины гормональной дисфункции: нарушение репродуктивной функции; психоэмоциональные нарушения (у 80%); гинекологические заболевания; аденома гипофиза, надпочечниковая недостаточность, дисфункция щитовидной железы; дисфункция печени; нарушение имунного контроля; хронические интоксикации и т.д.

Клиника мастопатий:

1. боли циклического или ациклического характера (обычно более выражены в I фазе менструального цикла)
2. уплотнения ткани молочной железы (диффузные или локальные)
3. выделения из сосков при надавливании – при мастопатии никогда не бывают сукровичными и кровянистыми!

Диагностика мастопатий: см. методы диагностики при раке молочной железы.

Лечение мастопатий:

1) консервативное лечение – показано для непролиферирующих мастопатий:

• – выяснение этиологических факторов и лечение основного заболевания
• – комплекс витаминов А, Е, С, В1, В6 (вит. А нельзя во время менструального цикла)
• – лечение предменструального напряжения (диуретики, НПВС)
• – гепатопротекторы (эссенциале)
• – адаптогены, седативные препараты
• – фитопрепараты (мастодинон)
• – гормональная терапия: тиреоидные гормоны, антиэстрогены, прогестины, комбинированные препараты.

2) хирургическое лечение – секторальная резекция молочной железы – показана в следующих случаях:

•             – узловая форма мастопатии
•             – кисты более 3 см в диаметре
•             – наличие геморрагического содержимого в кистах
•             – выраженная и атипичная пролиферация в пунктате

6.3. Фиброаденомы и филлоидные опухоли. Клиника, диагностика и лечение.

Фиброаденома – доброкачественная опухоль, разрастание и пролиферация эпителиальной и неэпителиальной (фиброзной) ткани. Содержат рецепторы к эстрогенам и прогестерону, поэтому увеличивается во время беременности и лактации, уменьшаются после климакса.

Риск развития рака у женщин с фиброаденомами не выше, чем среди обычного населения.

Диагностика:

• – данные анамнеза (чаще всего развиваются в молодом возрасте)
• – пальпация молочных желез: четкое, округлое, несмещаемое, безболезненное, мягко-эластическое образование, чаще всего локализуется в верхне-наружном квадранте; обычно фиброаденомы одиночные, множественные только в 10-15%
• – УЗИ молочных желез
• – маммография: ограниченные, округлые, овальные, лобулярные, могут содержать включения

Варианты фиброаденом:

а) гигантские > 5 см

б) ювенильные – встречаются у девочек – подростков: быстро растущие опухоли с значительной асимметрией груди, требующие хирургического лечения.

Лечение фиброаденом:

• – регулярное наблюдение врача и биопсия
• – удаление (энуклеация)

Филлоидные (листовидные) опухоли – характеризуются более активной пролиферацией, на разрезе имеют вид листочка. Размер 5-20 см, быстро растет, может быть как доброкачественной (чаще), так и злокачественной, в 20% случаев – рецидивирует. Встречается редко, средний возраст больных 40-50 лет.

Лечение: оперативное (секторальная резекция, мастэктомия).

6.4. Рак молочной железы: клинические проявления, клинические формы, метастазирование.

Клинические проявления узлового рака молочной железы:

1) безболезненное плотное образование различных размеров,  округлой или неправильной формы, с бугристой поверхностью, незначительным ограничением подвижности (если не прорастает в грудную стенку). Молочная железа часто деформирована (увеличена или уменьшена, имеет локальное выбухание, срезанный контур).

2) кожные симптомы:

•             а) симптом морщинистости – кожу над опухолью указательным и большим пальцами собирают в широкую складку, появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно; при раке параллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный симптом «морщинистости»)
•             б) симптом площадки – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется уплощенный участок фиксированной кожи
•             в) симптом втяжения (умбиликации) – при приеме, аналогичном предыдущему, появляется легкое втяжение
•             г) симптом лимонной корки – виден визуально
•             д) утолщенная складка ареолы (симптом Краузе)
•             е) изменение цвета кожи над опухолью
•             ж) раковая язва – не глубокая, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью кожи края и неровное дно, покрытое грязноватым налетом

3) симптомы со стороны соска: изменения формы и положения соска, втяжения соска и ограничение его подвижности вплоть до полной фиксации (симптом Прибрама – смещение опухоли вместе с соском – результат прорастания опухолью выводных протоков железы), геморрагическое отделяемое из соска

Клинические формы рака молочной железы:

1. узловая – наиболее часто
2. рак Педжета – наиболее благоприятный, характеризуется поражением терминальных отделов выводных протоков, начинается с появления трещин, мацераций, язвочек на соске или ареоле; с развитием заболевания зона кожного поражения увеличивается и распространяется за пределы ареолы; при сжимании кожи пальцами ощущается характерная упругость; когда опухоль разрушает мышечные элементы соска, сосок западает, но подвижность его сохраняется.
3. диффузные формы:

•                    а) маститоподобная – молочная железа увеличена или уменьшена, напряжена; в толще пальпируется болезненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована или синюшна, горяча на ощупь
•                    б) рожистоподобная – яркая гиперемия кожи с неровными фестончатыми краями в виде «языков пламени», обусловленных бурной диссеминацией раковых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам кожи
•                    в) инфильтративно-отечная – наличие безболезненного или слегка болезненого плотноватого инфильтрата без четких границ, заничающего значительную часть моложной железы; кожа отечна, имеет вид лимонной корки, в складку собирается с трудом; отек более выражен в области ареолы и в ее окружности
•                    г) панцирная – обширная опухолевая инфильтрация молочной железы и кожи; проявляется сморщиванием, уплотнением и уменьшением размеров железы; изменения кожи напоминают панцирь: появляется множество мелких сливающихся опухолевых узлов, кожа становится плотной, пигментированной, изъязвляется и покрывается корками, плохо или совсем не смещается.

Метастазирование рака молочной железы.

а) лимфогенное:

•                    – подмышечный путь (60-70%)
•                    – подключичный путь (20-30%)
•                    – парастернальный путь (10%)
•                    – перекрестный путь (5%)
•                    – позадигрудной путь (2%)
•                    – транспекторальный путь (ч/з сосуды большой и малой грудных мышц)
•                    – путь Герота – в эпигастральные л.у. и печень
•                    – внутрикожный путь (в паховые л.у.)

б) гематогенное:

Наиболее часто: 1. кости 2. легкие 3. плевра 4. печень

Реже: 1. кожа 2. головной мозг 3. мягкие ткани 4. яичники

в) имплантационное

6.5. Диагностика опухолей молочной железы. Пути раннего выявления рака.

Диагностика опухолей молочной железы:

• а) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация
• б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ.

Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести – микрокальцинатов

• в) УЗИ молочных желез
• г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности
• д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

Пути раннего выявления рака – см. вопрос 6.1.

6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с:

• а) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л.у.
• б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит
• в) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л.у.

6.7. Принципы лечения рака молочной железы. Операции при раке.

У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.

Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).

Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.

Методы лечения рака молочной железы

а) хирургическое:

• – мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц
• – мастэктомия по Пети – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы
• – мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц
• – расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л.у. на стороне поражения
• – радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л.у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны

Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.

б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л.у., над- и подключичные л.у., парастернальные л.у.):

• – предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива
• – послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л.у.
• – интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток
• – радикальный курс
• – паллиативный курс – самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях

в) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):

• – неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций
• – адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага
• – паллиативная (химиотерапия «спасения»)

г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):

• – антиэстрогены (тамоксифен)
• – овариэктомия + андрогены
• – прогестины (мегестрол, провера)
• – ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)